All you need is positieve schematherapie: positieve schemavragenlijst en interventies bij volwassenen en ouderen

Loes Van Donzel
GGz Breburg en Tilburg University

Kernwoorden

Vroege adaptieve schema’s, persoonlijkheidsstoornissen, ouderen.

Introductie

Een van de kernelementen van schematherapie betreft de vroege maladaptieve schema’s (early maladaptive schemas, EMS) of negatieve schema’s. EMS zijn specifieke patronen van zelfondermijnende emoties, cognities en lichamelijke gewaarwordingen met betrekking tot zichzelf en de relatie met anderen, die in de kindertijd zijn ontstaan. Schematherapie richt zich op het verminderen van negatieve schema en dysfunctionele modi en slechts gedeeltelijk op het versterken van adaptieve en positieve schemamodi, de gezonde volwassene-modus en de blije kind-modus. Vroege adaptieve schema’s (early adaptive schemas, EAS) of positieve schema’s komen de laatste jaren steeds meer onder de aandacht als aanvulling op reguliere schematherapie. Positieve schema’s zijn, net als negatieve schema’s, ook specifieke patronen die bestaan uit emoties, cognities, lichamelijke sensaties en neurobiologische reacties in relatie tot het zelf en anderen. Deze schema’s worden verondersteld zich te ontwikkelen wanneer personen opgroeien en zich ontwikkelen in een omgeving waar hun emotionele kernbehoeften voldoende worden vervuld door primaire verzorgers.
In de literatuur wordt gesuggereerd dat met name oudere volwassenen baat kunnen hebben bij het integreren van positieve schema’s in schematherapie. Vaak hebben ouderen met persoonlijkheidsstoornissen eerder in hun leven beter gefunctioneerd, omdat hun positieve schema’s werden bevestigd door hun sociale rollen. Met het verdwijnen van deze rollen lost ook deze bevestiging op, wat leidt tot afname van positieve schema’s en activering van negatieve schema’s. In de huidige studie passen we schematherapie op diverse manieren aan om het beter aan te laten sluiten bij ouderen. Een van die veranderingen is het integreren van positieve schema’s. Gebruik maken van de levenservaring en wijsheid van ouderen kan helpen zich de bestaande maar vervaagde positieve schema’s te herinneren en te reactiveren. Het plaatsen in een levensloopperspectief kan wellicht helpen de positieve schema’s te versterken en psychopathologie te verminderen.
We hebben onderzocht of ouderen met cluster C persoonlijkheidsstoornis baat hebben bij een aangepaste vorm van schematherapie, waarin onder andere interventies om positieve schema’s te reactiveren werden toegevoegd.

Materiaal en methodes

Er werd een multiple baseline design gebruikt met positieve en negatieve kernovertuigingen als primaire uitkomstmaten. Symptomatische stress, schema modi, EMS en EAS waren secundaire uitkomstmaten. Persoonlijkheidsstoornissen werden gediagnosticeerd voor baseline en na de behandelingsfase. Negen ouderen (leeftijd > 60 jaar) met cluster C persoonlijkheidsstoornissen werden behandeld met aangepaste schematherapie, met wekelijkse sessies gedurende een jaar. Tien deelnemers zijn geïncludeerd. Twee deelnemers vielen uit aan het einde van de behandelingsfase. De behandeling werd voorafgegaan door een baseline fase die willekeurig varieerde van 4 tot 8 weken en een follow-up fase van zes maanden. Om meer informatie te verzamelen over de ervaring en beleving van deze aangepaste therapievorm werd ook een kwalitatief onderzoek uitgevoerd. Door middel van een semigestructureerd interview werd de deelnemers gevraagd naar de ervaringen met aangepaste schematherapie, meer specifiek naar de ervaringen met de interventies gericht op positieve schema’s. Daarnaast zijn ook degenen die zijn uitgevallen uit het onderzoek benaderd met het verzoek om een interview.
De vijf therapeuten die de therapie hebben uitgevoerd hebben deelgenomen aan een focusgroep. Het doel van deze bijeenkomsten was kwalitatieve informatie te verzamelen over hun mening over, en ervaringen met, effectieve en niet-effectieve aspecten van de interventies in deze aangepaste vorm van schematherapie. Deze focusgroepen hebben specifieke aandacht besteed aan ervaringen met positieve schema’s.

Resultaten

De gegevens van alle tien de deelnemers aan dit onderzoek zijn nog niet beschikbaar, maar worden in de komende maanden verzameld en geanalyseerd. Voorlopige resultaten op basis van de gegevens van drie participanten, waarvan er een is uitgevallen, laten zien dat er wisselende effecten werden behaald. Bij één participant daalden de negatieve kernopvattingen in de behandelfase significant ten opzichte van de baselinefase, bij de ander niet. Bij beide deelnemer is er een significant effect zichtbaar in de toename van mate van positieve kernovertuigingen in de behandelfase ten opzichte van de baseline fase. Bij de participant die uiteindelijk is uitgevallen zijn geen significante effecten zichtbaar. Beide deelnemers die de studie voltooiden voldeden aan het eind van de behandeling niet aan de criteria van een persoonlijkheidsstoornis zoals gemeten met de SCID-5-P.
Ook de resultaten van het kwalitatief onderzoek zijn momenteel nog niet beschikbaar, maar zullen voorafgaand aan het symposium op het schematherapie congres beschikbaar zijn en besproken worden.

Referenties en literatuur

van Donzel, L., Ouwens, M.A., van Alphen, S.P.J., Bouwmeester, S, & Videler, A.C. (2021). The effectiveness of adapted schema therapy for cluster C personality disorders in older adults: integrating positive schemas. Contemporary Clinical Trials Communications, 21, 100715.
van Donzel, L., Ouwens, M.A., van Alphen, S.P.J., Bouwmeester, S, & Videler, A.C. (in prep.). The effectiveness of adapted schema therapy for cluster C personality disorders in older adults: integrating positive schemas.
van Donzel, L., Ouwens, M.A., van Alphen, S.P.J., & Videler, A.C. (in prep.). Experiences of patients and therapists in positive schema therapy.

Discussie en conclusie

Dit is de eerste empirische studie waarin positieve schema’s werden geïntegreerd in schematherapie om de effectiviteit van een aangepaste vorm van schematherapie voor ouderen te onderzoeken. Voorlopige resultaten zijn veelbelovend en tonen een significante afname van de medianen van negatieve kernovertuigingen bij één deelnemer, een significante toename van de geloofwaardigheid van positieve kernovertuigingen bij twee deelnemers. De twee deelnemers van wie de gegevens nu bekend zijn voldeden niet langer aan de criteria van een persoonlijkheidsstoornis na behandeling met aangepaste schematherapie. De ervaringen van zowel participanten als behandelaren zullen worden toegelicht en de geleerde lessen die worden meegenomen in vervolgonderzoek, worden gedeeld.

Klinische implicaties

In plaats van het alleen richten op het verminderen van negatieve schema’s voor therapeutische verandering, wordt verondersteld dat het toevoegen van positieve schema’s een aanvullende benadering is. Het integreren van positieve schema’s in schematherapie kan een belangrijke manier zijn om positieve kernovertuigingen van oudere patiënten opnieuw levendig te maken, de therapeutische relatie te versterken, en ook om het starten van technieken voor experiëntiële schematherapie te vergemakkelijken.
Deze studie is met name bij ouderen relevant, omdat onze kennis over de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen in deze leeftijdsgroep nog beperkt is. Onderzoek naar de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen heeft zich tot nu toe voornamelijk gericht op jongere volwassenen. Gezien de aanzienlijke toename van het aantal ouderen in Westerse en Aziatische populaties, waaronder de groep ouderen met persoonlijkheidsstoornissen, is echter meer onderzoek nodig dat de volledige levensloop bestrijkt. Reguliere schematherapie is ontwikkeld voor jongere volwassenen, dus een aanpassing aan ouderen kan bijdragen aan een betere psychotherapeutische behandeling van persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen. Het onderzoek heeft zich gericht op personen van 60 jaar en ouder, het is echter de verwachting dat de integratie van positieve schema’s als aanvulling op reguliere schematherapie, voor alle leeftijdsgroepen relevant is. Nader onderzoek zou dit kunnen aantonen.

Anne-Marie Claassen1, Jenny Broersen2
1Mediant, 2G-kracht/GGZ Delfland

Kernwoorden

Gezonde volwassene, Positieve schema’s, Vroege adaptieve schema’s, Positieve interventies, Gezond (emotioneel) functioneren, Mentale gezondheid, Welbevinden

Introductie

In schematherapie staan de negatieve schema’s en dysfunctionele modi centraal, deze hangen samen met psychopathologie en mentale gezondheid. Diverse onderzoeken naar mentale gezondheid in het algemeen laten zien dat afname van psychopathologie niet automatisch leidt tot een toename van welbevinden. Dit pleit ervoor dat aanvullende interventies nodig zijn voor het vergroten van welbevinden en verbeteren van mentale gezondheid. De laatste jaren is er meer aandacht voor de positieve concepten binnen schematherapie en de samenhang met welbevinden en mentale gezondheid. Versluis et al. (in prep.) doet onderzoek naar het 10-sessies protocol Schematherapie en de Gezonde volwassene die cliënten krijgen na een reguliere schematherapie (Broersen & Claassen, 2019). Deze interventies zijn positief gericht met als doel de Gezonde volwassene modus en welbevinden verder te versterken. Positieve schema’s vormen een ander voorbeeld waarbij meer aandacht is voor de positieve concepten binnen schematherapie (Lockwood & Perris, 2012). In de afgelopen jaren is er een positieve schemavragenlijst ontwikkeld en onderzocht (Louis et al., 2018; 2022). In laatstgenoemd onderzoek laten resultaten zien dat negatieve en positieve schema’s onafhankelijke, maar gerelateerde concepten zijn, zodat een afname in negatieve schema’s waarschijnlijk niet automatisch leidt tot een toename van positieve schema’s, en dat positieve schema’s samenhangen met grotere mate van welbevinden. Positieve en negatieve schema’s hangen samen met mentale gezondheid, maar op een verschillende wijze. Dit suggereert dat er andere interventies nodig zijn om de positieve schema’s beter te laten floreren en het welbevinden te vergroten. In de literatuur worden aanbevelingen beschreven voor onderzoek naar het effect van schematherapie bij de doelgroep ouderen waarin deze positieve schema’s zijn geïntegreerd (Videler et al., 2020). Inmiddels vindt er onderzoek plaats naar de effectiviteit hiervan bij ouderen met cluster C persoonlijkheidsstoornis (Van Donzel et al., 2021). In deze lezing wordt een overzicht gegeven van wat in de literatuur bekend is over het werken met positieve concepten in de reguliere schematherapie. Centrale onderzoeksvraag is: welke literatuur is er beschikbaar over de positieve concepten binnen de schematherapie, zoals de positieve schema’s en Gezonde volwassene? Daarnaast geven wij een beknopte casusbeschrijving van twee cliënten, die reguliere schematherapie krijgen aangevuld met positieve interventies.

Materiaal en methodes

Door middel van een scoping-review (Van Donzel et al., in prep.) gebaseerd op PRISMA Extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR) (Tricco et al., 2018) werd alle beschikbare literatuur over positieve concepten binnen schematherapie in kaart gebracht, als ook de interventies en technieken die hierop gericht zijn. Het betreft een systematische search naar gepubliceerde literatuur, waaronder ook de grijze literatuur. Deze search was gericht op het opsporen van hiaten in de literatuur, en om vervolgens onderzoeksaanbevelingen te doen. In onze werkgroep zijn strikte inclusie- en exclusiecriteria opgesteld voor de selectie van artikelen, en bij twijfel voorgelegd aan de deelnemers van deze werkgroep. Er heeft een uitgebreide search plaatsgevonden in Ovid Medline, Ovid Embase,, Ovid PsycINFO, APA PsycINFO, CINAHL ulitmate, EBSCO Medline en MEDNAR. Zoektermen waren: positive schema, healthy adult mode, healthy adult AND schema therapy, happy child mode, happy child AND schema therapy, early adaptive schema, adaptive coping AND schema therapy, positive coping AND schema therapy.
Vervolgens werd een casusbeschrijving van twee cliënten (doelgroep volwassenen) verricht. Deze bevat de behandelduur, de reguliere schematherapie-interventies en de aanvullende positieve interventies, geïllustreerd met voorbeelden. Het doel was vooral een indruk te geven van deze interventies en te exploreren in welke therapiefase deze positieve interventies geïntegreerd kunnen worden. Cliënten hebben vragenlijsten ingevuld en bij de behandelevaluatie werd stilgestaan bij het effect van schematherapie met aanvullende positieve interventies op de klachten (psychopathologie) en op het welbevinden. Deze informatie geeft input voor het verder ontwikkelen van aanvullende positieve interventies en voor vervolgonderzoek bij volwassenen.

Resultaten

De resultaten van deze scoping review zijn nog niet bekend. Naar verwachting zijn de resultaten bekend in september a.s. op het moment dat het Schematherapiecongres 2023 plaatsvindt. Er heeft een uitgebreide search plaatsgevonden op OVID (Ovid Medline, Ovid Embase, and Ovid PsycINFO: 199) en op EBSCO (APA PsycINFO, CINAHL ulitmate en EBSCO Medline, 116) en MEDNAR (geen nieuwe relevante studies). In totaal zijn er 315 artikelen gevonden. Vervolgens zijn na deduplicatie 104 artikelen overgebleven en worden 56 artikelen na eerste selectie (op basis van relevantie in titel en samenvatting en gepubliceerd in het Engels) geïncludeerd. Een verdere selectie werd gemaakt op basis van de reviewvragen:

• Is het artikel gelieerd aan schematherapie?
• Worden de concepten beschreven, zoals opgesteld in de werkgroep (positieve schema’s, vroege adaptieve schema’s, Gezonde volwassene modus, Blije kind modus, adaptieve coping, positieve coping)?

Vanuit de casusbeschrijvingen blijkt dat de twee volwassen cliënten het relevant vinden om binnen de reguliere schematherapie ook met positieve interventies te werken. Zij zijn van mening dat de aanvullende positieve interventies helpend zijn om beter richting te geven aan hun leven en zorgt voor een toename van het welbevinden. Bij een casus werden de positieve interventies vanaf de casusconceptualisatiefase geïntegreerd met de reguliere schematherapie. Bij de tweede casus werden deze interventies in de eindfase van schematherapie (laatste 10 sessies) geïntegreerd.

Referenties en literatuur

Claassen, A. & Broersen, J. (2019). Schematherapie en de Gezonde volwassenen: handleiding. Bohn Stafleu van Loghum.
van Donzel, L., Claassen, A-M., Ouwens, M.A., Broersen, J., & Videler, A.C. (in prep.). Positive concepts in schema therapy: a scoping review.

Discussie en conclusie

Dit is de eerste scoping review waarmee een overzicht wordt gegeven over de beschikbare literatuur met betrekking tot positieve concepten in schematherapie. De kennis die wordt verkregen door middel van deze scoping review kan bijdragen aan verbeteringen in het werkveld en richting geven aan vervolgonderzoek naar schematherapie met aanvullende positieve interventies. Voor de doelgroep volwassenen is er in de literatuur geen casusbeschrijving bekend waarbij reguliere schematherapie geïntegreerd wordt met positieve interventies en met positieve schema’s. Er is meer onderzoek nodig of deze aanvullende positieve interventies samenhangt met toename van welbevinden en vergroten van mentale gezondheid. De resultaten uit de casus beschrijving zijn bemoedigend en volwassen cliënten vinden het relevant om in de reguliere schematherapie tevens te werken met positieve interventies.

Klinische implicaties

Onderzoek laat zien dat afname van psychopathologie niet automatisch leidt tot het vergroten van welbevinden. Dit betekent dat er aparte interventies nodig zijn voor het vergroten van welbevinden en een andere ingang is voor toename van de mentale gezondheid. De laatste jaren is er binnen de schematherapie meer aandacht voor het werken met positieve concepten en voor het welbevinden. In de praktijk zien we regelmatig cliënten die na het afronden van een reguliere schematherapie nog (rest)klachten ervaren en worstelen met hoe zij op gezonde wijze verder hun leven betekenisvol kunnen inrichten. Een deel van de volwassen cliënten zijn bijvoorbeeld duurzaam afgekeurd, anderen worstelen weer met hun sociaal welbevinden nadat zij dysfunctionele relaties hebben gestopt. Na het afsluiten van een reguliere schematherapie zien we regelmatig dat het lastig is de behandeling in de geestelijke gezondheidszorg af te sluiten, terwijl de wachtlijsten steeds groter worden. Cliënten ervaren vaak minder klachten na een reguliere schematherapie, maar kunnen nog worstelen met welbevinden-issues. Interventies gericht op het vergroten van welbevinden sluit aan bij de vraag van cliënten en kan mogelijk helpen om de zorg met vertrouwen af te sluiten. Dit pleit om binnen de reguliere schematherapie ook aandacht te hebben voor het welbevinden en het toevoegen van positieve interventies. Verder onderzoek hiernaar is nodig.

Dr. Machteld Ouwens
GGz Breburg en Tilburg University

Kernwoorden

Vroege adaptieve schema’s, YPSQ

Introductie

Schematherapie stelt vroege maladaptieve schema’s, naast de modi, centraal als concept. Dit zijn specifieke patronen van zelfondermijnende emoties, cognities en lichamelijke gewaarwordingen met betrekking tot zichzelf en de relatie met anderen, die in de kindertijd zijn ontstaan. Hiernaast zijn ook vroege adaptieve schema’s beschreven als specifieke patronen die bestaan uit emoties, cognities, lichamelijke sensaties en neurobiologische reacties in relatie tot het zelf en anderen. Deze vroege adaptieve schema’s ontwikkelen zich gedurende de levensloop als emotionele kernbehoeften voldoende worden vervuld.
Louis en collega’s hebben in 2018 de Young Positive Schema Questionnaire (YPSQ) ontwikkeld om vroege adaptieve schema’s te meten, en deze vragenlijst hebben ze psychometrisch onderzocht bij verschillende grote groepen gezonde deelnemers. De 56 vragen bleken goed te verdelen in 14 factoren die vroege adaptieve schema’s meten. In 2022 zijn de psychometrische kenmerken van de Engelstalige versie bevestigd in een nieuwe steekproef met gezonde deelnemers door dezelfde onderzoekers. In de huidige studie werd de Nederlandse vertaling van de YPSQ psychometrisch onderzocht.

Materiaal en methodes

De Nederlandse vertaling van YPSQ is volgens de standaarden van vertaling en onafhankelijke terug-vertaling uitgevoerd. Vervolgens is de YPSQ bij een representatief panel van de Nederlandse bevolking afgenomen, bestaande uit 650 personen van 18 tot 80 jaar oud (gemiddelde leeftijd 48,55, sd = 18.1). Daarnaast zijn de Nederlandse versies van verschillende andere vragenlijsten afgenomen:

• Young Schema Questionnaire-S3 (YSQ-S3), om vroege maladaptieve schema’s te meten.
• International Personality Item Pool (IPIP Big Five Factor Marker), om de vijf persoonlijkheidsfactoren te meten: Vriendelijkheid, Consciëntieusheid, Extraversie, Openheid voor ervaring en Neuroticisme
• Satisfaction with Life Scale (SWLS, Diener et al., 1985) om tevredenheid met het leven te meten.
• De Rosenberg Self-Esteem Scale (RSE, Rosenberg, 2015) om zelfwaardering te meten
• De Positive and Negative Affect Scale (PANAS, Watson et al., 1988) om positief en negatief affect te meten.

De interne consistentie, construct-, convergente en divergente validiteit werden bepaald. De factorstructuur werd onderzocht met CFA in Mplus. De incrementele validiteit van de positieve schema’s boven de negatieve schema’s ten aanzien van de predictie van persoonlijkheidstrekken, tevredenheid met het leven, zelfwaardering en stemming werd bepaald met multiple regressie analyses.

Resultaten

Allereerst bleek de interne consistentie van de Nederlandse YPSQ schalen acceptabel tot excellent te zijn voor alle 14 schalen met Cronbach’s α’s van .77 en hoger. Ook de composite betrouwbaarheid bleek acceptabel voor één van de schalen (gezonde grenzen/ontwikkeld zelf, omega = .077) en goed voor alle andere schalen. Ten tweede bleek de factorstructuur van 14 factoren uit de Engelstalige versie ook goed in deze Nederlandse steekproef te passen. Ten derde bleek de constructvaliditeit uit de positieve correlaties tussen de YPSQ schalen en bijna alle positieve persoonlijkheidsfactoren, levenstevredenheid, zelfwaardering en positieve stemming en negatieve correlaties met negatief affect. De constructvaliditeit werd ook bevestigd door het grote aantal negatieve correlaties tussen de YPSQ en de YSQ-S3. Tot slot werd incrementele validiteit van de adaptieve schema’s gevonden boven leeftijd, gender en de maladaptieve schema’s op de vijf persoonlijkheidsfactoren, levenstevredenheid, zelfwaardering, positief en negatief affect.

Discussie en conclusie

Dit is de eerste psychometrische studie met de Nederlandstalige YPSQ en de uitkomsten zijn veelbelovend. Vergelijking met de Engeltalige originele versie zal worden gemaakt en verklaringen zullen worden voorgesteld voor de gevonden verschillen. Sterke kanten zijn dat dit onderzoek uitgevoerd is met een grote groep deelnemers die representatief is voor de Nederlandse bevolking. Uiteraard is verder onderzoek met een klinische steekproef van cliënten met een persoonlijkheidsstoornis belangrijk als vervolgonderzoek, omdat dit de groep zal zijn waar de YPSQ het meest relevant is om te gebruiken.

Klinische implicaties

Binnen de psychologie is meer aandacht voor positieve aspecten; dit kan ook binnen de schematherapie een belangrijke toevoeging zijn aan de huidige interventies. Het ontwikkelen van interventies die adaptieve schema’s versterken lijkt nodig, aangezien vroege maladaptieve schema’s niet de gehele tegenhanger zijn van adaptieve schema’s en verandering van vroege maladaptieve schema’s niet automatisch verandering in de adaptieve tegenhanger betekent. Adaptieve mechanismen bij cliënten activeren zou de therapeutische relatie kunnen versterken, experiëntiële oefeningen kunnen faciliteren en effecten van schematherapie kunnen vergroten. De rol van adaptieve schema’s als mechanisme voor verandering dient nader onderzocht te worden en dit wordt mogelijk met een Nederlandstalige YPSQ waarvan de psychometrische kwaliteit is vastgesteld.

Referenties en literatuur

Ouwens, M.A., Van Donzel, L., Schroevers, D., Rossi, G., Van Alphen, S.P.J., Louis, J.P., & Videler, A.C. (under review). Psychometric properties of the Dutch version of the Young Positive Schema Questionnaire (YPSQ-NL).