Schematherapie voor volwassenen met ASS en persoonlijkheidsproblematiek

dr. Eline Mollema (lezing samen met W. Krol en B. Dandachi-FitzGerald)
Huis voor Schematherapie

Kernwoorden

Groepsschematherapie, autismespectrumstoornissen (ASS), persoonlijkheidsproblematiek

Introductie

De afgelopen jaren is er meer aandacht gekomen voor persoonlijkheidsproblematiek bij mensen met autismespectrumstoornissen (ASS). Zo bleek uit een systematische
literatuurstudie bleek dat bij 60% van de volwassenen met ASS in de specialistische GGZ ook sprake is van persoonlijkheidsproblematiek [1]. Ondanks deze toenemende erkenning is het aanbod van behandelingen nog beperkt. Hoewel eerste onderzoeksbevindingen naar individuele schematherapie bemoedigend zijn [2,3], is er meer onderzoek nodig. Een onbeantwoorde vraag is of schematherapie in groepsverband een geschikte behandeloptie kan zijn voor volwassenen met ASS en persoonlijkheidsproblematiek.
Behandelaren van twee instellingen – Mondriaan en Huis voor Schematherapie – hebben hun expertise op het gebied van schematherapie en ASS gebundeld om een pilotstudie uit te voeren met deelnemers van beide organisaties. Het doel van deze verkennende studie is om de haalbaarheid en acceptatie van schematherapie in groepsverband voor volwassenen met ASS en en persoonlijkheidsproblematiek te onderzoeken.
In deze lezing zullen we de aanpak en bevindingen van deze pilotstudie bespreken, waarbij we ingaan op de ervaringen van de deelnemers en de behandelaren.

Materiaal en methodes

De pilot bestond uit een tijdgelimiteerde groepsschematherapie van 22 sessies. De evaluatie vond plaats door op verschillende momenten (voor start, tussentijds, eind therapie, en na 3 maanden) kwantitatieve en kwalitatieve metingen te verrichten.

Inclusiecriteria:

• leeftijd: 18 jaar ouder
• vastgestelde ASS diagnose
• comorbide persoonlijkheidsproblematiek

Exclusiecriteria:

• Antisociale persoonlijkheidsstoornis
• Ernstig toestandsbeeld waardoor behandeling daar eerst op gericht dient te zijn (bv anorexia of ernstige depressieve klachten)
• Een veelheid van psychosociale problemen
• Op de voorgrond staande afhankelijkheid van middelen (alcohol, drugs en medicijnen)
• Forse crisis gevoeligheid (patiënten dienen in staat te zijn voldoende te profiteren van 1 ambulante afspraak per week) en/of ernstige actuele suïcidaliteit.

Meetinstrumenten:

• Outcome Questionnaire-45
• Schemavragenlijsten
• Vragenlijst Positieve en Negatieve Ervaringen met Psychotherapie
• Feedback van deelnemers.
• Semigestructureerd interview na 3 maanden

Resultaten

De groepsschematherapie is van september tot begin maart 2023 uitgevoerd. Er hebben vijf deelnemers meegedaan. Tussentijds en na afloop van de pilot hebben deelnemers en behandelaren gezamenlijk hun ervaringen gedeeld, waarop een eerste evaluatie heeft plaatsgevonden. Hierbij zijn verschillende positieve en verbeterpunten naar voren gekomen. Deze punten zullen, tezamen met uitkomsten van de vragenlijsten, worden gepresenteerd. Alle deelnemers hebben de therapie afgemaakt en er zijn tijdens of parallel aan de groepsschematherapie geen ernstige negatieve gebeurtenissen opgetreden.

Discussie en conclusie

Deze pilot was gericht op het verkennen van de haalbaarheid van groepsschematherapie voor volwassenen met ASS en persoonlijkheidsproblematiek. Tussentijds en na afloop van de pilot hebben deelnemers en behandelaren hun ervaringen gedeeld, waarop een eerste evaluatie heeft plaatsgevonden. In de lezing zullen de resultaten uitgebreider worden besproken, inclusief de kwantitatieve metingen. Het doel van de lezing is om te leren van de eerste ervaringen en te bespreken wat er goed ging en wat er anders zou kunnen worden aangepakt in de toekomst. Deze pilot wijst erop dat groepsschematherapie bij deze doelgroep haalbaar is. Verder onderzoek naar effectiviteit is wenselijk.

Klinische implicaties

De onderkenning van persoonlijkheidsproblematiek bij volwassenen met ASS neemt toe, hetgeen ook een behoefte impliceert aan behandelinterventies voor deze problematiek. Niet alleen kan een tijdgelimiteerde en geprotocolleerde groepsschematherapie doelmatiger zijn dan individuele behandeling in de zin van dat meer personen effectief geholpen kunnen worden. Ook inhoudelijk kan een groep waarin er veiligheid en verbinding centraal staan een positieve corrigerende ervaring zijn wat meerwaarde heeft bovenop wat binnen een individueel traject geboden kan worden.

Referenties en literatuur

[1] Vuijk, R., Deen, M., Sizoo, B., & Arntz, A. (2018). Temperament, character, and personality disorders in adults with autism spectrum disorder: A systematic literature review and meta-analysis. Review Journal of Autism and Developmental Disorders, 5(2), 176-197.
[2] Oshima, F., Murata, T., Ohtani, T., Seto, M., & Shimizu, E. (2021). A preliminary study of schema therapy for young adults with high-functioning autism spectrum disorder: a single-arm, uncontrolled trial. BMC Research Notes, 14(1), 1-8.
[3] Vuijk, R., Deen, M., Geurts, H.M., & Arntz, A. (2022). Schema therapy for personality disorders in autistic adults: Results of a multiple case series study. Clinical Psychology & Psychotherapy. Advance online publication; https://doi.org/10.1002/cpp.2817.

drs. Sylvia Heijnen-Kohl
Mondriaan

Kernwoorden

Autismespectrumstoornissen, persoonlijkheidsproblematiek, individuele schematherapie, casuïstiek

Introductie

In de klinische praktijk van de ouderenzorg is multimorbiditeit eerder regel dan uitzondering. De GGZ voor ouderen is daarop geen uitzondering. Validiteit van diagnostische instrumenten en effectiviteit van behandeling is in deze groep weinig onderzocht en complex om te doen. Dit geldt ook op het gebied van een combinatie van autismespectrumstoornis en persoonlijkheidsstoornis. Therapeuten zullen dus over goede algemene en specialistische kennis en vaardigheden moeten beschikken om een antwoord te geven op de hulpvraag van de cliënt. Want dat deze cliënten zich melden in de GGZ, is een gegeven. In deze lezing wordt ingegaan op de diagnostiek en behandeling van een casus op dit vlak, waarbij ook nog sprake was van trauma in de voorgeschiedenis. Er is aandacht voor de differentiaaldiagnostiek en therapeutische interventies, onder andere schematherapeutische interventies.

Materiaal en methodes

In deze casuïstiekbespreking (N=1) is gebruik gemaakt van diagnostische materialen op het gebied van autismespectrumstoornissen en persoonlijkheidsstoornissen, waaronder de Young Schema Questionnaire. Omdat bij start behandeling trauma aan fysiek geweld was geactiveerd, is eerst hierop geïntervenieerd met een korte traumabehandeling met EMDR. Hierna is een casusconceptualisatie opgesteld waaruit de aangrijpingspunten voor behandeling werden vastgesteld. Hierbij werd zijn omgeving, met name partner, intensief betrokken. Psycho-educatie ten aanzien van autisme werd gecombineerd met schematherapie. De focus lag op het doorbreken van disfunctionele patronen en het opbouwen van gezonde patronen. In de therapie werd in de toepassing van bestaande interventies rekening gehouden met de gecombineerde problematiek.

Resultaten

De behandeling heeft geresulteerd in duidelijke klachtreductie, afname van disfunctionele schema’s en verbetering van eigenwaarde en inzicht in eigen functioneren. Ook de relaties binnen het eigen gezin verbeterden. Ervoor zorgen dat de diagnosen autisme en persoonlijkheidsstoornis niet deterministisch werden benaderd, maar dat er juist werd uitgegaan van aanpassingsvermogen en veranderbaarheid, gaven ruimte om actief te behandelen.

Discussie en conclusie

Het bieden van schematherapeutische behandeling in een geïntegreerde behandeling bij een oudere met multipele psychische problemen was experimenteel. Deze behandeling is uitgevoerd nog voordat er onderzoek werd gedaan naar schematherapie bij personen met autisme en persoonlijkheidsstoornis. Door het uiteen rafelen van de problematieken en interventies op maat te bieden, is verbetering bij deze cliënt en bemoediging om het leven weer zelf vorm te geven mogelijk gebleken. Natuurlijk is dit slechts één casus. Er is meer onderzoek nodig naar de effectiviteit van verschillende interventies bij multimorbiditeit.

Klinische implicaties

Uit de klinische praktijk zijn er inmiddels ruim positieve ervaringen met het toepassen van schematherapeutische interventies bij multiproblematiek en comorbide ontwikkelingsproblematiek.
Schematherapeuten hoeven niet terughoudend te zijn om interventies breder toe te passen.

Referenties en literatuur

Videler, A. C., Heijnen-kohl, S. M. J., Wilting, R. M. H. J., & van Alphen, S. P. J. (2020). Differentiële diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen en autismespectrumstoornis bij ouderen. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie, 51(2), 1-10.
Heijnen-Kohl, S. M., Geurts, H. M., Videler, A. C., Wilting, R. M. H. J., & Van Alphen, S. P. J. (2018). Autismespectrumstoornissen. In Handboek persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen (pp. 253-264). De Tijdstroom. Videler, A.C., van Royen, R.J.J., van Alphen, S.P.J., Heijnen-Kohl, S.M.J., Rossi, G., & van der Feltz-Cornelis, C.M. (2017). Adapting schema therapy for personality disorders in older adults. International Journal of Cognitive Therapy, 10, 62-78.

dr. Richard Vuijk
Sarr Autisme Rotterdam

Kernwoorden

Schematherapie, autismespectrumstoornis, persoonlijkheidsstoornis, volwassenen, schemamodi

Introductie

Mensen met autisme hebben net als iedereen een persoonlijkheid. Het is goed denkbaar dat zich bij hen door autisme gerelateerde problematiek, zoals sociaal communicatieve en interactieve beperkingen en eventuele negatieve relationele invloeden en belastende situaties door de jaren heen ook persoonlijkheidspathologie ontwikkelt. Verschillende studies wijzen in de richting van persoonlijkheidspathologie bij kinderen, jeugdigen en volwassenen met autisme. Studies naar persoonlijkheidsstoornissen bij autisme wijzen op een frequent samengaan van persoonlijkheidsstoornissen bij volwassenen met autisme (zie reviewstudie Vuijk et al. 2018.)
Kinderen en jeugdigen met autisme hebben een kwetsbaarheid voor het ontwikkelen van disfunctionele schema’s vanwege de beperkingen en tekorten in het mentaliseren, (non-verbale) communicatie, contextuele informatie waarnemen en interpreteren en executief functioneren. Een overzichtelijk model van de wisselwerking tussen autisme en disfunctionele schema’s wordt gegeven in het boek Cognitive-behavioral therapy for adults with autism spectrum disorder (Gaus, 2019). Uit onderzoek blijkt dat volwassenen met autisme op vrijwel alle disfunctionele schema’s, met uitzondering van de schema’s ‘Zelfopoffering’ en ‘Goedkeuring Zoeken’, hoger scoren dan volwassenen in een niet-klinische controlegroep (Oshima et al., 2015). De disfunctionele schema’s blijken bij volwassenen met autisme te leiden tot gezondheidsproblemen (Oshima et al., 2014). In een meervoudige gevalsstudie naar individuele schematherapie bij jongvolwassenen met autisme en comorbide psychiatrische klachten (geen persoonlijkheidspathologie) werden op beschrijvend niveau positieve resultaten gemeld op het gebied van de kwaliteit van leven, autismekenmerken, schema’s en modi (Oshima e.a., 2021). In 2016 zijn we in Nederland daarom met de eerste studie van start gegaan naar schematherapie voor persoonlijkheidsstoornissen bij volwassenen met autisme (Vuijk & Arntz, 2017).

Materiaal en methodes

In een multiple case series studie werd aan 12 deelnemers met autismespectrumstoornis en persoonlijkheidsstoornis het volgende traject aangeboden:

• baseline (10 weken),
• exploratiefase (5 sessies) waarin het huidige en vroegere functioneren, de psychische klachten en modi geëxploreerd werden en informatie over de schematherapie verstrekt werd
• schematherapie (15 sessies) met cognitief gedragstherapeutische interventies
• schematherapie (15 sessies) met ervaringsgerichte interventies
• follow-up fase (10 maandelijkse sessies)

De deelnemers vulden elke week een scorelijst (VAS-schaal) in van aanwezige negatieve kernovertuigingen. Op zeven momenten zijn vragenlijsten afgenomen, te weten de SMI (moid), de SCL (lijdensdruk), de SRS-A (sociale interactie en communicatie). Op drie momenten zijn de SCID-II (persoonlijkheidsstoornissen) en de SAM (syndroomstoornissen).

Resultaten

Op basis van o.a. mixed model analyses werd gevonden dat de negatieve kernovertuigingen, de DSM-IV persoonlijkheidstrekken en de psychische lijdensdruk ten opzichte van de baseline significant verminderden, en dat de gezonde schemamodi en sociale interactie en communicatie significant verbeterden. Op de disfunctionele schemamodi en de syndroomstoornissen werd geen significante verbetering waargenomen. Zowel de cognitief gedragstherapeutische als ervaringsgerichte technieken bleken even effectief en de volgorde van aanbieden van deze technieken maakte geen verschil in effectiviteit.

Discussie en conclusie

Remarkably, the dysfunctional schema modes did not decrease in our study. Given the focus of ST on schema modes, this finding is hard to interpret. One explanation might be that these modes are persistent due to the vulnerability to maladaptive schema development in autistic people (Gaus, 2019), though the changes in core beliefs contradict this explanation. In a study, examining ST in young autistic adults, a delayed change in schema modes compared to early maladaptive schemas was found, suggesting schema modes to be more stable than early maladaptive schemas (Oshima et al., 2021). Another explanation might be that the ST primarily strengthened functional modes, while not successfully addressing the dysfunctional modes in autistic people. Perhaps the cognitive inflexibility, a common characteristic of ASD, playing a significant role in externalising and internalising symptoms in ASD (Ozsivadjian et al., 2020) and a key challenge for therapists might have hindered change in the frequency of dysfunctional schema mode activation in some autistic adults: adaptations of ST targeting this cognitive process would then be needed. Overall, as far as we know, our study is the first systematic investigation offering preliminary support for the effectiveness of PD treatment in autistic adults. The results of this study indicate that ST might be effective in decreasing dysfunctional core beliefs, PD traits, general mental  health symptoms, increasing functional schema modes and social responsiveness, with achieved improvements persisting over time.

Klinische implicaties

Personality disorders (PDs) in adults with ASD are a serious comorbidity, relevant to know and to consider for effective and individualized interventions and treatment plans, for establishing and maintaining a constructive and effective therapeutic alliance, and for understanding human behavior and development. In psychotherapy, in extension of our study findings, the healthcare professional not only needs to recognize the autismspecific way of thinking (Gaus 2019), but also needs to consider social interactional issues that can arise from possible personality disorders for an adequate therapeutic alliance, therapist empathy, and responsiveness. Schema therapy is proven to be an evidence-based therapy for PDs in general And by now, ST could be a well considered treatment indication for PDs in adults with ASD and comorbid PD because the results of our study showed effectiveness in treating personality pathology in case of ASD-PD comorbidity. Schema therapy differs not really for people with ASD compared to people with other mental disorders, considering some modifications like incorporating autismdriven coping responses, and the autism-specific needs alongside the core emotional needs central to ST (Bulluss 2019).

Referenties en literatuur

Gaus, V.L. (2019). Cognitive-behavioral therapy for adults with autism spectrum disorder, second edition. The Guilford Press.
Oshima, F., Iwasa, K., Nishinaka, H., & Shimizu, E. (2015). Early maladaptive schemas and autism spectrum disorder in adults. Journal of Evidence-Based Psychotherapies, 15(2), 191-205.
Oshima, F., Murata, T., Ohtani, T., Seto, M., & Shimizu, E. (2021). A preliminary study of schema therapy for young adults with high-functioning autism spectrum disorder: A single-arm, uncontrolled trial. BMC Reserach Notes, 14, 158.
Oshima, F., Nishinaka, H., Iwasa, K., Ito, E., & Shimizu, E. (2014). Autism spectrum traits in adults affect mental health status via early maladaptive schemas. Psychology Research, 4(5), 336-344.
Ozsivadjian, A., Hollocks, M.J., Magiati, I., Happé, F., Baird, G., & Absoud, M. (2021). Is cognitive inflexibility a missing link? The role of cognitive inflexibility, alexithymia and intolerance of uncertainty in externalising and internalising behaviours in young people with autism spectrum disorder. Journal of Child Psychology and Psychiatry, and Allied Disciplines, 62(6), 715–724.
Vuijk, R., & Arntz, A. (2017). Schema therapy as treatment for adults with autism spectrum disorder and comorbid personality disorder: protocol of a multiple-baseline case series study testing cognitive-behavioral and experiential interventions. Contemporary Clinical Trials Communications, 5(2), 80-85.
Vuijk, R., Deen, M., Geurts, H.M., & Arntz, A. (2022). Schema Therapy for personality disorders in autistic adults: Results of a multiple case series study. Clinical Psychology & Psychotherapy, 1–15. https://doi.org/10.1002/cpp.2817.
Vuijk, R., Deen, M., Sizoo, B., & Arntz, A. (2018). Temperament, character and personality disorders in adults with autism spectrum disorder: a systematic literature review and meta-analysis. Review Journal of Autism and Developmental Disorders, 5, 176-197.