Faalruimte in de kliniek; de setting als ‘goede hel’

Anne-Marie Claassen1
1. Mediant

Kernwoorden

indicatiestelling, cliëntverhaal, effectiviteitsstudies, schema mislukking, laatste hoop op verbetering

Introductie

Wanneer behandelingen niet lukken is er nog een laatste optie: de kliniek (zorgstandaard persoonlijkheidsstoornissen). Klinische psychotherapie wordt geïndiceerd wanneer er al veelvuldig is gefaald (Claassen, Bartak & Ingenhoven, 2023). De omgeving van cliënt, cliënt zelf en therapeuten ervaren schema’s van mislukking in de GGz. Cliënten worden met regelmaat naar de kliniek verwezen vanuit wanhoop: vanuit de verwijzer, de naasten en natuurlijk de wanhoop van de cliënt zelf. In dit symposium staan indicatiestelling, wetenschappelijke resultaten en het persoonlijke verhaal van een cliënte centraal.

Binnen de Boerhaven kliniek wordt al meer dan 10 jaar effectiviteitsonderzoek verricht naar het effect van Klinische Schematherapie (Muste, Weertman & Claassen). Data betreffen o.a. de YSQ en de SMI van 4 tot 5 metingen (longitudinaal). Het betreft een onderzoekslijn waarin ook kwalitatief onderzoek is gedaan naar werkzame factoren (Hoekenga, Ten Klooster & Westerhof, 2021). Momenteel loopt een PHD-traject naar de werkzame factoren van vaktherapie.

We starten met kaders voor indicatiestelling (Claassen, Bartak & Ingenhoven, 2023) en presenteren samen met cliënte Linda haar verhaal waarom zij voor de kliniek koos. Dit verhaal rondom indicatiestelling gaat ook in op faalruimte, iatrogene schade, drop-outs en non-responders.

Materiaal en methodes

Powerpoint met daarbij het cliëntverhaal (live). Vanuit een naturalistische longitudinale studie presenteren we, gebaseerd op masterthesissen en gepubliceerd materiaal, de effecten van klinische schematherapie bij de Boerhaven Kliniek.

Metingen zijn gedaan aan het begin, een half jaar na start, bij einde behandeling (na een jaar) en zes maanden na ontslag. Het betreft metingen met SMI, YSQ, BSI, MHC-sf en kwalitatief onderzoek (Q-sort) (Hoekenga, Ten Klooster & Westerhof, 2021; Phagoe, Timmerman, Claassen & Westerhof, 2022).

Resultaten

Welbevinden nam vanaf het begin gedurende de behandeling significant toe, maar was bij follow-up iets lager. Er werd een samenhang gevonden tussen toename van welbevinden en functionele modi, en afname van copingmodi (Schaap, Chakhssi & Westerhof, 2016; Wolterink & Westerhof, 2018).

Grootste veranderingen vonden plaats van tussenmeting naar eindmeting, met middelgrote tot grote effectsizes. Verandering in disfunctionele modi bleef behouden bij follow-up.

Cliënten gaven hun behandeling gemiddeld een 7.6 en hun geboekte progressie een 7.0, wat overeenkomt met de gevonden verbeteringen in schema’s, klachten en kwaliteit van leven (Schaap et al., 2016; Wolterink & Westerhof, 2018).

Discussie en conclusie

Klinische schematherapie bij complexe persoonlijkheidsproblematiek laat vermindering van klachten en verbetering van welbevinden zien. Voor toekomstig onderzoek is het interessant hoe klachtgerichte en positieve psychologische benaderingen elkaar kunnen aanvullen.

Klinische implicaties

We hebben de nazorg aangepast: meer werken vanuit positieve psychologie (gezonde volwassene), meer modi gerichte interventies en zorg op maat met modules.

Karin Timmerman1
1. Mediant

Kernwoorden

Vaktherapie, Emotieregulatie, Zelfexpressie, MBSCED.

Introductie

Bij persoonlijkheidsproblematiek is vaktherapie opgenomen in de zorgstandaard, omdat de top down route van gesprekstherapie vaak onvoldoende de hele kern raakt. De experientiele sensomotorische route van de vaktherapie biedt een unieke faalruimte om te experimenteren met anders doen en het vormgeven en reguleren van wat er gevoeld wordt. In dit deel van het symposium wordt iets verteld over deze bottom up manier van de vaktherapieën, de bijbehorende werkzame factoren en hoe dit wordt ingezet binnen de kliniek. Verder worden eerste onderzoeksresultaten gedeeld het effect van een vaktherapeutische module gericht op emotieregulatie binnen de kliniek. Dit wordt aangevuld met persoonlijke ervaringen van cliënte Linda met vaktherapie

Materiaal en methodes

Multiple Baseline Single Case Experimental Design (MBSCED) waarbij de effectiviteit van een vaktherapeutische module, met drie disciplines vaktherapie (drama, PMT en Beeldend), gericht op emotieregulatie binnen de klinische setting werd onderzocht (N=11, M=26,18 jaar en 91% was vrouw). Daarbij werden de Self-Expression and Emotion Regulation in Arts Therapies Scale (SERATS), drie vragen van de Difficulties in Emotion Regulation (DERS) wekelijks gemeten en emotieregulatieproblemen (zoals zelfbeschadigend gedrag) bijgehouden voor tijdens en na de interventie. Door middel van visuele analyses en multilevel regressie analyses in de MultiSCED.

Resultaten

Zowel in de visuele als de statistische analyses werden op de DERS vragen en op de SERATS significante positieve resultaten gevonden. De scores op de emotieregulatieproblemen veranderden niet.

Discussie en conclusie

Vaktherapie werd als hoog effectief ervaren door cliënten in het werken aan emotieregulatie en zelfexpressie, verder verminderden de moeilijkheden in emotieregulatie significant. Mogelijk hebben de veranderingen in emotieregulatieproblemen een vertraagd effect.

Verder onderzoek naar vaktherapie en de werkzame factoren is aanbevolen en inmiddels ingezet (Wiersma et al., 2024).

Referenties en literatuur

Timmerman, Gerritsen en Claassen (2021). Zelfexpressie en Spontaniteit & Spel binnen Psycho Motorische Therapie (PMT) en Beeldende therapie met cliënten met persoonlijkheidsproblematiek. Van het blije kind binnen vaktherapie naar de gezonde volwassene. Tijdschrift voor Vaktherapie, 2021 (4).

Timmerman, K., Haeyen, S., Radstaak, M., Westerhof, G.J.. The effectiveness of combined Creative Arts and Psychomotor Therapies on Emotion Regulation in Personality Disorders: A Multiple Baseline Single Case Experimental Study. Submitted 2025/ Under review.

Wiersma IC, Wouters H, Timmerman K, et al. Promoting psychological adaptability and well-being of patients with personality disorders with creative arts and psychomotor therapies: protocol of an intervention mapping study. BMJ Open 2024;14:e090275. doi: 10.1136/bmjopen-2024-090275

Carolien Geelen1 en Lisa Pruim1
1. Mediant

Kernwoorden

klinische schematherapie, sociotherapie, cliëntverhaal

Introductie

In de kliniek, tussen de therapiesessies door, speelt zich een ander soort therapie af. In de ongestructureerde uren — de momenten van samenleven, koken, ruzie maken en herstellen — zijn het de sociotherapeuten die nabij blijven. Zij bewegen mee in de dagelijkse dynamiek, waarin oude patronen zich vaak genadeloos herhalen. Hier, in de kleine confrontaties en onverwachte momenten, wordt limited reparenting tastbaar: het geduldig bieden van structuur, begrenzing en steun, daar waar ooit iets is misgegaan (Muste, Weertman & Claassen, 2009).

Cliënte Linda zal vertellen hoe haar proces is geweest en hoe zij de ongestructureerde tijd in het leefmilieu heeft ervaren. Daar waren steeds weer de sociotherapeuten — niet perfect, soms ook zoekend — die bleven staan als zij struikelde, die opnieuw de weg wezen zonder het voor haar over te nemen. Binnen die gespannen groepsdynamiek, waar falen niet werd afgestraft maar gezien als onderdeel van groei, vond Linda langzaam nieuwe manieren om zichzelf en de ander meer te verdragen en patronen te veranderen. Het waren niet de grote gebaren, maar juist de kleine, taaie alledaagse dingen waarin heling kon beginnen.

Literatuur

Muste, E., Weertman, A., & Claassen, A. (2009). Handboek Klinische Schematherapie & Werkboek Klinische Schematherapie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Karin Timmerman1
1. Mediant

Kernwoorden

klinische schematherapie, lange termijn effectonderzoek, mixed methods.

Introductie

Voor sommige mensen met complexe PS is ambulante behandeling onvoldoende en is klinische schematherapie een aangewezen en in eerder onderzoek effectieve behandeloptie. De werkzame factoren van een klinisch behandelmilieu zijn uniek, het geeft meer holding en geeft intensievere en meer mogelijkheden vermijdingsgedrag en schema’s te veranderen. Er is weinig bekend over het beloop van deze positieve behandeleffecten op de lange termijn.

In dit deel van het symposium worden de onderzoeksresultaten besproken van het lange termijn effectonderzoek dat heeft plaatsgevonden in de afgelopen jaren (Pietersen et.al, 2024). In dit deel van het symposium zal er worden ingegaan op de resultaten met veel fragmenten van open antwoorden over de ervaringen van klinische behandeling. Ook komt wederom cliënte aan het woord over haar ervaringen een jaar na haar behandeling.

Materiaal en methodes

De studie kent een naturalistisch, exploratief within-subjects design met een langetermijn follow-upmeting (LFU) als voortzetting van de onderzoeken van Schaap et al. (2016), Wolterink en Westerhof (2018) en Phagoe et al. (2022). Cliënten die hebben deelgenomen aan eerder onderzoek zijn 2 tot 8 jaar na hun opname gevraagd de vragenlijsten (Schema Mode Inventory, Brief Symptom Inventory en Mental Health Continuum- short form) nog eens in te vullen en hoe de invulling van hun leven is geweest na de kliniek (werk, wonen en behandeling) en naar hoe ze hun behandeling hebben ervaren (N=52). Een deel heeft dit in 2019 ingevuld (N voor COVID= 20) en een deel in 2020 (N tijdens COVID=32). Dit is op zowel kwantitatieve, door middel van mutilevel analyses, als op kwalitatieve wijze geanalyseerd.

Resultaten

Op alle maten werd 2-8 jaar na klinische schematherapie behandeling de beste scores tot nu toe gevonden. Daarbij werd samenhang gevonden tussen hogere baseline scores en grotere veranderingen op de schemamodi tijdens de behandeling en positievere scores op de lange termijn. Wel zijn de meeste deelnemers ambivalent over hun klinische behandeling, het was effectief om tot echte verandering te komen maar was ook intens en impactvol (“een goede hel”).

Daarnaast bleek een groot gedeelte bij de LFU werk te hebben of te studeren (69,2%) en samen te wonen met een partner (55,8%). 92,3% ontving na de klinische schematherapie nog behandeling maar 71,2 % ontving in het afgelopen jaar geen behandeling meer voor hun persoonlijkheidsproblematiek.

Bij het vergelijken van de pre COVID groep met de COVID groep werd gevonden dat de groepen weinig van elkaar verschilden, maar dat het hogere scores op sociaal welbevinden en de functionele modi aan het eind van de behandeling een voorspeller waren op hogere welbevinden scores en lagere klachten.

Discussie en conclusie

Uit dit onderzoek blijkt dat de behaalde positieve resultaten op het gebied van symptomen, welbevinden en modi niet alleen behouden blijven na de behandeling, maar zelfs blijven verbeteren tot 2–8 jaar na afronding. Verder blijken de functionele modi en het sociaal welbevinden aan het eind van de behandeling daarin voorspellers te zijn. Dit onderstreept het langdurige en brede effect van klinische schematherapie in de groep bij complexe persoonlijkheidsproblematiek en daarmee ook het belang van het behouden van deze unieke behandeloptie.

Referenties en literatuur

Lolkema, E., Timmerman, K., Prosman, G., Pietersen, R. & , Westerhof G.J. Functional Modes and Social Well-being as a protector of Mental Health during COVID-19. British journal of Guidance & Counseling, Submitted 2023/ Accepted.

Pietersen, R. M., Timmerman, K., & Westerhof, G. J. (2024). Inpatient psychotherapy for complex personality pathology: The long-term development of symptoms, well-being and schema modes. Counselling and Psychotherapy Research, 24, 1588–1599. https://doi.org/10.1002/capr.12806

Claassen, A.-M., Bartak, A., & Ingenhoven, T. (2023). Indicatiestelling voor (dag) klinische psychotherapie bij persoonlijkheidsstoornissen. PsyXpert, 2023-1, 12-19.

Haeyen, S. (Red.). (2022). Schemagerichte werkvormen voor vaktherapie. Bohn Stafleu van Loghum. https://doi.org/10.1007/978-90-368-2803-1

Hoekenga, P., Ten Klooster, P. M., & Westerhof, G. J. (2021). Wat is volgens cliënten werkzaam in klinische schematherapie? Tijdschrift voor Psychotherapie, 47(4), 248.

Lolkema, E., Timmerman, K., Prosman, G., Pietersen, R., & Westerhof, G. J. (2023). Functional Modes and Social Well-being as a protector of Mental Health during COVID-19. British Journal of Guidance & Counseling, Submitted/Accepted.

Muste, E., Weertman, A., & Claassen, A. (2009). Handboek Klinische Schematherapie & Werkboek Klinische Schematherapie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Phagoe, S. A., Timmerman, K., Claassen, A.-M., & Westerhof, G. J. (2022). Welbevinden en persoonlijkheidsproblematiek in klinische schematherapie. Tijdschrift voor Psychiatrie, 64(1).

Pietersen, R. M., Timmerman, K., & Westerhof, G. J. (2024). Inpatient psychotherapy for complex personality pathology: The long-term development of symptoms, well-being and schema modes. Counselling and Psychotherapy Research, 24, 1588–1599. https://doi.org/10.1002/capr.12806