Dialectische Schematherapie voor patiënten met ADHD, verslaving en cluster B persoonlijkheidsproblematiek: spannende groepstherapie voor spannende patiënten

Dr. Thom van den Heuvel¹, Drs. Latha Boland¹
1. Radboudumc: psychiatrie

Kernwoorden

Impulsiviteit; verslaving; drop-out; reparenting; DGT

Kennisniveau deelnemers

gevorderd

Tags doelgroep

Volwassenen

Tags thematiek en problematiek

Persoonlijkheidsstoornissen, Verslaving, Transdiagnostisch, Ontwikkelings- en gedragsstoornissen

Workshop

Als patiënten erg impulsief of oppositioneel gedrag vertonen kan schematherapie spannend worden. Vooral bij patiënten met een sterk emotioneel, grillig temperament en een weinig ontwikkelde gezonde volwassene met beperkte regulatievaardigheden kan de spanning snel oplopen. De kans is daarbij groot dat jouw reparentingskills ernstig op de proef worden gesteld. Dan loopt risico op dat de patiënt niet lijkt te kunnen voldoen aan de therapie-eisen of jij als therapeut onmachtig bent om daarbij te helpen met drop-out als gevolg.

In het Radboudumc ontwikkelden we een combinatie van schematherapie en DGT voor patiënten met ADHD, moeilijk behandelbare verslaving en cluster B persoonlijkheidsproblematiek. Deze combinatie lijkt veel op te leveren voor de doelgroep maar confronteert het team telkens opnieuw met het spannende vraagstuk hoe een patiënt het beste te benaderen. Loopt iemand vast vanuit een emotionele kwetsbaarheid omdat schema’s geactiveerd worden en specifieke modi gedrag, gedachten en gevoelens bepalen of staat hier een vaardighedentekort op de voorgrond? Of allebei? En welke houding van de therapeut is op welk moment in de therapie het meest helpend? En wat als ik de verkeerde keuze maak?

Bij het nadenken over welke therapeutische houding het meest passend is, ontstaat steeds een stereotype manier van denken waarbij een meer validerende steunende houding gezien wordt als kenmerkend voor schematherapie maar het risico loopt ‘verwennend te verwaarlozen’. De meer eisende, op eigen verantwoordelijkheid aansturende houding wordt daarbij vaak gezien als typisch DGT maar loopt het risico de straffende /veeleisende/ schuld-inducerende of rechtvaardigheidsmodus overmatig te activeren.

In deze workshop gaan we in op hoe de behandeling is vormgegeven en hoe we omgaan met deze dilemma’s. In twee rollenspellen spelen we kenmerkende situaties uit vanuit een ‘schematherapeutische’ en een ‘DGT’ houding. Vervolgens gaan we met elkaar in intervisievorm in gesprek over de verschillen en overeenkomsten, welke houding wanneer het meest helpend is en hoe beide referentiekaders elkaar kunnen versterken.

Leerdoelen:

• Omgaan met impulsief en oppositioneel gedrag.
• Inzet van DGT vaardigheden en DGT attitude als katalysator in schematherapie.
• Omgaan met feilbaarheid van en spanning bij de therapeut als de behandelrelatie sterk onder druk staat.
• Reflectie op onderscheid tussen schematherapie en DGT.

Literatuur

Voor patiënten met ADHD, moeilijk behandelbare verslavingsproblematiek en cluster B persoonlijkheidsproblematiek schiet behandeling vaak tekort. Dialectische gedragstherapie (DGT) blijkt effectief bij verslaving en ADHD (Bihlar Muld et al., 2016): zelfdestructief gedrag en suïcidaliteit nemen af, sociaal en globaal functioneren verbetert en drop-out is laag (Lee, Cameron & Jenner, 2015). De DGT aanpak lijkt bij uitstek geschikt voor een doelgroep met heftig, impulsief en destructief gedrag. Het therapie-effect lijkt echter vooral op te treden op gedragsniveau.

Schematherapie lijkt veelbelovend voor meer structurele verandering van schema’s en modi bij patiënten met verslaving en persoonlijkheidsproblematiek maar bleek in eerdere studies te weinig gedragsverandering te geven op verslavingsgedrag en kende hoge drop out. Commentaar op dit onderzoek door Lee en Arntz (2013) benoemt methodologische zwaktes in het onderzoek en pleit voor inzet van schematherapie met experiëntiële emotionele technieken, gericht op maladaptieve modi (in plaats van louter op schema’s) en in een voldoende intensief programma. Effectiviteit is echter nog altijd niet aangetoond en zij bieden geen oplossing voor het risico op drop-out bij een grillige, emotionele en impulsieve doelgroep.

In het Radboudumc ontwikkelden we een geïntegreerde groepstherapie van Schematherapie en DGT voor patiënten met ADHD, moeilijk behandelbare verslavingsproblematiek en cluster B persoonlijkheidsproblematiek. Uit de eerste voorzichtige resultaten van het lopende effectiviteitsonderzoek komt een beeld naar voren van weinig drop out, afname van verslaving en zucht, afname van ADHD kenmerken en agressie en een toename van vaardigheden. Resultaten op verandering van modi zijn nog niet bekend.

Bihlar Muld, B., Jokinen, J., Bölte, S., & Hirvikoski, T. (2016). Skills training groups for men with ADHD in compulsory care due to substance use disorder: A feasibility study. Attention Deficit and Hyperactivity Disorders, 8(3), 159–172. https://doi.org/10.1007/s12402-016-0195-4

Lee, C. W., & Arntz, A. (2013). A commentary on the study on dual-focused vs. single-focused therapy for personality disorders and substance dependence by Ball et al. (2011): What can we really conclude? Journal of Nervous and Mental Disease, 201(8), 712–713. https://doi.org/10.1097/NMD.0b013e31829c3748

Lee, N. K., Cameron, J., & Jenner, L. (2015). A systematic review of interventions for co-occurring substance use and borderline personality disorders. Drug and Alcohol Review, 34(6), 663–672. https://doi.org/10.1111/dar.12267